Uitbannen zorgfraude nu niet mogelijk
Zorgfraude is momenteel niet volledig uit te bannen. Dat blijkt uit een rondgang van Geld.nl langs verschillende partijen in de zorgsector. Dat komt grotendeels doordat de systemen die zorgaanbieders gebruiken om declaraties in te dienen zo ingewikkeld zijn, dat declaraties moeilijk te controleren zijn. Zowel zorgverzekeraars en consumenten als de zorgverleners zelf hebben hier moeite mee. “Als deze systemen niet worden aangepast en de rekeningen zo onduidelijk blijven, zal er altijd ruimte zijn voor verkeerde declaraties en dus voor fraude”, aldus Sieto de Vries van Geld.nl.
Grofweg bestaat het probleem van foute declaraties uit drie varianten: artsen geven niet-verzekerde zorg op als verzekerde zorg, zij geven te hoge kosten op en zij geven verkeerde kosten op. Ook de Nederlandse Verenging van Ziekenhuizen vindt het huidige systeem te ingewikkeld maar stelt juist dat het systeem fouten in de hand werkt. “Het declaratiesysteem is te ingewikkeld, waardoor artsen fouten maken in de declaraties”, aldus een woordvoerder van de Nederlandse Verenging van Ziekenhuizen (NVZ).
Door middel van controles zou de fraude aangepakt kunnen worden. Echter blijkt ook dit nu niet eenvoudig te zijn.
Controle door zorgverzekeraars
Als de declaratie binnenkomt bij de zorgverzekeraars, controleren zij eerst de basisgegevens: valt de zorg onder de zorgverzekering van de patiënt, klopt de bevoegdheid van de zorgverlener en klopt het tarief? Uit deze controles worden de eerste foute declaraties gefilterd en voorgelegd aan de zorgverleners. Maar of de zorg ook passend is in de situatie, is moeilijker te controleren .
Speciale teams bij de zorgverzekeraars proberen patronen te ontdekken in het declaratiegedrag van zorgaanbieders. Voert bijvoorbeeld een ziekenhuis een bepaalde operatie wel erg vaak uit of zijn bepaalde kosten hoger, dan start de verzekeraar een onderzoek. Maar juist de ingewikkelde declaraties vanuit de systemen van de zorgaanbieders maken dit onderzoek moeilijk. Bovendien moeten de zorgverzekeraars opletten dat zij de privacy van de patiënt niet schaden.
Controle door verzekerden
De partijen die Geld.nl sprak, roepen ook de verzekerde op om zelf de declaraties te controleren. Bijvoorbeeld zorgverzekeraar CZ: “Wij vinden het belangrijk dat onze verzekerden zelf de rekening kunnen controleren. Daarom beginnen wij met een proef onder verzekerden om te onderzoeken hoe wij hen meer kunnen betrekken bij de controles.”
Verzekerden kunnen op de website hun rekeningen inzien. Maar wederom zijn deze vaak niet duidelijk genoeg, omdat alleen de gegevens worden getoond die de zorgverzekeraars van de zorgverleners krijgen. Deze informatie is dus vaak of onduidelijk of niet compleet, zeker als het gaat om privacygevoelige informatie. Vanaf 2014 moeten verzekerden snel een duidelijke rekening toegestuurd krijgen. “Dit is een heel goede stap, maar het is nog afwachten hoe dit in de praktijk werkt. Zorgverzekeraars blijken over te weinig informatie te beschikken om aan deze vraag te voldoen”, aldus de Vries.
Aanpak
De cijfers die bekend zijn over zorgfraude komen uit 2011. In 2012 is er een nieuw declaratiesysteem ingevoerd, waarvan nog geen fraudecijfers bekend zijn. Toch vindt NVZ dat ook dit systeem te ingewikkeld is en verbeterd zou moeten worden. “Het is tijd dat alle partijen de krachten bundelen en stappen zetten om dit probleem aan te pakken. Het is goed dat er meer onderzoek komt, maar wij zijn vooral benieuwd naar de concrete veranderingen. Verder moet er hard worden opgetreden tegen de zorgverleners die zich aan de fraude hebben schuldig gemaakt ”, concludeert de Vries. Hier zou wat ons betreft de FIOD direct hoge prioriteit aan moeten geven. Deze stappen zullen zeker leiden tot minder fraude maar helaas moeten we ook concluderen dat met de huidige middelen de fraude niet volkomen gestopt kan worden.