Wat is het zorgplafond?
Het zorgplafond of omzetplafond is een afspraak tussen zorgverzekeraars en zorgverleners. Hierin staat vastgelegd hoeveel behandelingen een zorgverlener maximaal mag uitvoeren, of hoeveel vergoeding hij maximaal krijgt van de zorgverzekeraar.
Waarom is er een zorgplafond?
Het zorgplafond is in het leven geroepen om de stijgende kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Dat werkt als volgt.
Voorbeeld zorgplafond
Een ziekenhuis in Noord-Holland heeft een zorgplafond heeft voor hartoperaties. Dit zorgplafond houdt in dat het ziekenhuis maximaal 100 hartoperaties per maand vergoed krijgt door de zorgverzekeraar.
Het ziekenhuis heeft in de maand februari al 100 hartoperaties uitgevoerd. Ze kunnen dus geen nieuwe patiënten meer aannemen voor hartoperaties in februari, omdat ze het afgesproken maximum hebben bereikt en dus geen hartoperaties meer vergoed krijgen door de zorgverzekeraar.
Het omzetplafond zorgt ervoor dat zorgverleners niet te veel behandelingen uitvoeren en niet te veel geld krijgen van de zorgverzekeraar. Dit helpt zorgverzekeraars om de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken te houden. Zo blijven de zorgpremies voor iedereen betaalbaar.
Zorgplafond voor behandeling, wat nu?
Moet je één of meerdere behandelingen ondergaan, maar krijg je te horen dat de zorgaanbieder van jouw keuze aan zijn omzetplafond zit voor de zorg die jij nodig hebt? Neem dan contact op met je zorgverzekeraar. Die kijkt vervolgens samen met jou of je bij een andere zorgaanbieder wel terecht kunt voor de behandeling.
Je kunt de behandeling ook uitstellen tot het volgende kalenderjaar. Doe dit echter alleen na overleg met je arts. Sommige behandelingen kunnen niet worden uitgesteld, omdat de kwaal in de tussentijd kan verergeren.
Zorgplafond en soort polis
Wil je zo min mogelijk gevolgen ondervinden van het omzetplafond? Met een combinatiepolis merk je de gevolgen van een zorgplafond vaak minder, maar dit hangt af van de zorgverlener en het soort zorg. Bij dit type polis heb je vaak deels vrije zorgkeuze. Sommige zorgverleners moeten nieuwe patiënten blijven aannemen, zelfs als het zorgplafond bereikt is. Het is goed om te weten dat de zorgverlener niet altijd de volledige kosten krijgt als ze boven het plafond uitkomen.
Met een combinatiepolis kies je zelf voor veel zorg, maar voor sommige zorgverleners ben je afhankelijk van gecontracteerde zorg. Je hebt meer keuzevrijheid dan bij een naturapolis, maar zorg bij niet-gecontracteerde zorgverleners krijg je vaak niet volledig vergoed. Het biedt dus een goede balans tussen keuze en vergoedingen.
Heb je een budgetpolis of een naturapolis? Dan is er geen doorleververplichting bij een omzetplafond. Ook heb je een beperkte zorgkeuze. Je krijgt alleen een volledige vergoeding voor zorg door gecontracteerde zorgverleners. Is er bij jouw eigen zorgverlener een zorgplafond voor jouw type behandeling? Dan moet je misschien uitwijken naar een gecontracteerde zorgverlener in een andere woonplaats. Je kunt ook naar een niet-gecontracteerde zorgverlener ga, maar dan betaal je een deel van de behandeling zelf. Dit kan flink in de papieren lopen.
Tip! In onze handige zorgvergelijker geef je eenvoudig aan voor welke zorg je wel en geen vergoeding wil ontvangen. Vervolgens zie je direct wat de goedkoopste zorgverzekering voor jouw situatie is. Ook kun je tijdens het zorgverzekering vergelijken aangeven of je een natura- of combinatiepolis wil afsluiten.
Zorgplafond niet voor sommige soorten zorg
Bovendien geldt voor bepaalde soorten zorg nooit een zorgplafond. Dit geldt voor de volgende soorten zorg:
- Spoedeisende zorg: Heb je acuut medische hulp nodig, bijvoorbeeld door een ongeval of een hartinfarct, dan geldt er nooit een zorgplafond. Je basisverzekering vergoedt deze zorg altijd, ook als je een naturapolis hebt.
- Zwangerschapszorg: Voor zwangerschapszorg, zoals bijvoorbeeld echo’s en (extra) controles bij de verloskundige of gynaecoloog, geldt er nooit een omzetplafond.
- Zorg voor pasgeboren kind: Heeft je pasgeboren baby zorg nodig? Ook voor deze zorg geldt geen omzetplafond.
Daarnaast geld er geen omzetplafond in de volgende situatie:
- Je bent al gestart met een behandeling, maar het zorgplafond voor deze behandeling is bereikt bij je zorgverlener. Dit heeft geen invloed op jouw verdere behandeling. Ook als je nog meer behandelingen moet ondergaan, kun je gewoon doorgaan met je behandelingen.